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Passo 1
Preencha o questionário inicial
Medicina preventiva e nutricional ao seu alcance
Cadastro do paciente
Nome
E-mail
Telefone
CPF
1/22
Qual sua Idade?
13 - 25
26 - 40
41 - 60
Mais de 60 anos
2/22
Faz tratamento de alguma doença?
Cardiológica
Hematológica
Psiquiátrica
Renal
Hepática
Auto Imune
Outros
Nenhuma
3/22
Faz uso de medicamentos especificos?
Antihipertensivos
Anticoagulantes
Estatinas
Ansiolílicos ou Antidepressivos
Antidiabéticos
Remédios para Emagrecer
Outros
Nenhum
4/22
Faz uso de algum suplemento?
Vitaminas
Omega
Hormônios
Fitoterápicos
Outros
Nenhum
5/22
Possui alergias?
Medicamentos
Alimentos
Vitaminas
Perfumes
Animais
Produtos de limpeza
Outros
Nenhuma
6/22
Faz consumo de bebida alcóolicas?
Nunca
Menos de 1 x ao mês
Mais de 1 x ao mês
Mais de 1X por semana
Diariamente
7/22
É fumante?
Sim
Não
8/22
Pratica atividade física?
Nunca
de 1 a 3 vezes
de 3 a 5 vezes
Diariamente
9/22
Qual sua principal queixa de saúde?
Baixa vitalidade
Problemas de imunidade
Queixas estéticas como queda de cabelo e unhas fracas
Envelhecimento precoce
Sobrepeso ou dificuldade de emagrecer
Sono Ruim
Depressão ou outros problemas de humor
Piora cognitiva
Piora de performance física
Doenças intestinais
Outros
10/22
Algum parente direto (mãe, pai, avós e tios) possuem doença cardiovascular, Diabetes ou Câncer?
Doença cardiovascular
Diabetes
Câncer
Nenhum
11/22
Em uma escala de 0 a 10, como define seu nível de energia? (0 = Fadiga e Cansaço Extremo e 10 = ótimos níveis de Energia)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12/22
Em uma escala de 0 a 10, como define a qualidade do seu Sono? (0 = Péssimo e 10 = Durmo Bem e Acordo Descansado)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13/22
Com qual frequência você tem gripes, resfriados ou infecções?
Nunca
0 - 1 x ao ano
2 a 3 x ao ano
3 ou mais vezes ao ano
Já perdi as contas
14/22
Apresenta queda capilar? ou o mesmo está mais ressecado ou frágil que o habitual?
Sim
Não
15/22
Apresenta declínio de Foco, Concentração ou da Memória?
Sim
Não
Um pouco
16/22
Em uma escala de 0 a 10, o quanto a dor impacta sua qualidade de vida?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
17/22
Em Uma escala de 0 a 10, qual nota dá para sua satisfaçao com sua vida sexual? *
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
18/22
Ja fez ou faz tratamento para depressão?
SIM
NÃO
19/22
Tem conhecimento de Possuir alguma condição de Doença Renal Aguda ou Crônica ?
SIM
NÃO
20/22
Tem conhecimento de Possuir alguma condição de Doença Hepática ( fígado) Aguda ou Crônica ?
SIM
NÃO
21/22
Tem conhecimento de Possuir alguma condição de Doença Oncológica ( Câncer) ?
SIM
NÃO
22/22
Anexar exames e fotos de remédios
Anexar : Fotos dos medicamentos em uso
Anexar : Fotos dos suplementos em uso
Anexar : seus exames mais recentes
Anexar : sua prescricao Médica, caso tenha
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